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Kind/Jugendliche(r) Erwachsener

Angaben zum Kind/Jugendlichen

Nachname:*

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Geb. am:*

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Eltern*

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Tel. :*

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Sorgerecht

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Haus- / Kinderarzt:*

Versichert über:*

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Überwiesen von:*

Haus- / Kinderarzt darf kontaktiert werden?

Schule / KiGA:*

Schulform:*

Klasse:*

Bitte schildern Sie möglichst ausführlich

Vorstellungsgrund

Aufgrund welcher Problematik und welcher Symptome wird das Kind in der Praxis vorgestellt?
Bitte gehen Sie vor allem ein auf typische Verhaltensweisen, Auswirkungen auf Familie und Umfeld, soziale Integration, schulische Probleme etc. Wie lange besteht die Problematik bereits? Wer hat die Vorstellung Ihres Kindes hier in der Praxis veranlasst oder empfohlen?

Wurde mit dem Kind/Jugendlichen wegen des jetzigen oder anderer Probleme schon einmal eine andere Stelle aufgesucht (Erziehungsberatung, Arzt, Heilpraktiker, Psycholog. Praxis, Klinik, o.ä.)?
Wenn ja, wann, wo und weswegen?

Datenschutzhinweis

Ja, ich habe den Datenschutzhinweis gelesen und akzeptiere diesen hiermit. Ich bin damit auch einverstanden, dass die oben stehenden Angaben erfasst werden und per E-Mail an der Praxis Dr. med. Nawid Peseschkian versendet wird.